Episodio 27. Esguince de tobillo. ¿Qué y qué no hacer?

(Autor: Héctor García Rodicio https://www.instagram.com/correrporsenderos/)

“Pum, pum, pum, pum, pum, pum, pum, pum, crack: aaarrg!”

Esguince de tobillo. La cuestión no es si has tenido alguno, la cuestión es con qué frecuencia los tienes, si siempre son en el mismo lado y cuánto tiempo necesitas para retornar a la actividad. Y es que practicamos trail running, lo que significa que rebotamos cientos de veces por minuto sobre nuestros pies, con la fuerza de varias veces nuestro peso y sobre un suelo irregular. Es la receta perfecta para torcerse un tobillo. Lo raro sería acabar tu carrera deportiva sin haber tenido un solo esguince. Raro raro… No en vano, el esguince de tobillo es la lesión más frecuente en el deporte profesional y recreacional, donde representa el 25% de las atenciones de urgencia, y tampoco es infrecuente entre la población normal, pues un 80% de las personas sufrirá al menos un esguince a lo largo de su vida. No obstante, pese a ser una lesión frecuente en la población sedentaria y súper frecuente en la comunidad deportista, todavía tenemos ideas equivocadas sobre cómo tratarla. Y lo grave es que esto no sólo nos ocurre a los profanos en la materia, también al personal sanitario. Hoy vamos a desmontar el mito de la técnica RICE (siglas en inglés de “rest, ice, compression and elevation”) y a poner en cuestión el uso de analgésicos y antiinflamatorios. (CorrerPorSenderos, como siempre, haciendo amigos… ) En su lugar, vamos a proponer un tratamiento alternativo basado en la ciencia más actual y, más todavía, en el simple y llano sentido común, que, como sabemos, es el menos común de los sentidos. Vamos a ver que lo mejor para una rápida y buena recuperación es moverse todo lo que el dolor permita. Vaya, me temo que ya te he descubierto el pastel. Pero, claro, para que este consejo cale de verdad, tendrás que entender cuáles son sus fundamentos. Y, para eso, te invito a quedarte y escuchar el episodio completo para saber: primero, ¿qué es un esguince?; segundo, ¿por qué la inmovilización, el hielo o los antiinflamatorios no son una buena idea?; tercero, ¿por qué moverse todo lo posible es la mejor idea para recuperarte y prevenir nuevas lesiones? Como en anteriores episodios, para saber cómo conviene actuar, hay que entender cómo funciona el cuerpo en primer lugar. Así pues, hoy toca otro episodio de fisiología con aplicación práctica, de ésos que me gustan tanto… Sin más dilación, vamos al turrón.

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¿QUÉ ES UN ESGUINCE?

Un esguince es un daño en el ligamento como consecuencia de un movimiento brusco y extremo. Es decir, es el daño que le provocamos al ligamento cuando lo llevamos más allá de su rango. Los ligamentos son tejido conectivo: conectan los huesos entre sí. Y están en todas las articulaciones, como la muñeca o, el caso que nos ocupa, el tobillo. Están en las articulaciones para limitar el rango de movimiento de las mismas. En el esguince rebasamos ese límite, generando roturas en el ligamento. En el esguince de tobillo, concretamente, esto pasa cuando torcemos el pie hacia adentro, en ángulo de 90°. Por último, según la magnitud de la rotura, se distinguen tres grados de esguince. Grado 1, donde sólo hay micro roturas; grado 2, donde hay rotura parcial, una especie de corte en el ligamento; y grado 3, donde la rotura es total, hemos partido el ligamento.

Como resultado del daño, se produce un proceso de inflamación. Hay hinchazón, calor, rubor y dolor. Eso es reflejo de lo que está pasando dentro: la sangre y el sistema linfático están llevando materiales de construcción y retirando desechos. El dolor, por su parte, está actuando como freno de aquellos gestos que puedan obstruir ese proceso de reparación. De este modo, la inflamación es un proceso natural perfectamente orquestado para reconstruir los tejidos y devolverlos a la función normal. El cuerpo es muy sabio, y la mente humana es tonta, si cree que lo puede hackear tan fácilmente…

El proceso de reconstrucción de un tejido toma más o menos tiempo, según la vascularización del tejido en cuestión. Los músculos tienen gran flujo sanguíneo, por eso su tiempo de regeneración se mide en horas. Tendones y ligamentos, sin embargo, son a-vasculares, lo que significa que apenas están irrigados y por eso su regeneración toma semanas. El último puesto en esta clasificación lo ocupan los huesos, cuya soldadura lleva meses.

Por fin, en esa reconstrucción de tejidos es importante considerar la materia prima que empleamos. Tendones y ligamentos están hechos de colágeno, que el cuerpo por sí sólo no puede sintetizar bien. Necesita obtener los ingredientes de fuera, en particular, de la dieta. Hay que comer proteína animal rica en ciertos aminoácidos o, en su defecto, caldo de huesos, gelatina o suplementos de colágeno. Además, la vitamina C es crucial en la absorción de esos aminoácidos clave. Respecto a las partes del animal a consumir, no debe extrañarnos que la piel, el tejido conjuntivo y algunas vísceras son las fuentes de esos aminoácidos clave que necesitamos: una vez más, se demuestra que "somos lo que comemos". Una solución muy práctica para la obtención de prolina, lisina y glicina, los aminoácidos con que se forma el colágeno, es consumir huevos de gallina: piensa que con esa clara y esa yema se tiene que formar un pollito entero en 21 días, con su pico, sus plumas, sus huesos, su carne magra y, lo que interesa aquí, sus tendones y ligamentos. (En este caso, “echarle un par de huevos” es algo que sí ayuda... )

¿POR QUÉ LOS TRATAMIENTOS CONVENCIONALES NO SON BUENA IDEA?

Los tratamientos convencionales para el esguince de tobillo son el método RICE (“rest, ice, compression and elevation”), la inmovilización con escayola o venda y el uso de medicamentos, en particular, antiinflamatorios (como ibuprofeno) y analgésicos (como paracetamol). A continuación, vemos (1) por qué se vienen aplicando estos métodos, (2) por qué, sin embargo, no tienen mucho sentido y (3) qué dice la evidencia científica sobre su eficacia o, en este caso, su ineficacia.

La “R” del RICE se refiere a descansar, es decir, a dejar quieto el pie. Como no hay movimiento, no hay demanda energética y, lógicamente, se reduce el flujo de sangre en la zona afectada. Menos sangre igual a menor inflamación y menor dolor. La “I” del RICE se refiere a hielo, aplicar frío sobre el tobillo durante unos 20 o 30 minutos. Ese frío genera vasoconstricción, lo que de nuevo disminuye el flujo sanguíneo, y reduce la señal nerviosa, lo que disminuye el dolor. La “C” del RICE se refiere a compresión, lo que se consigue vendando fuertemente el tobillo o utilizando prendas compresivas especiales. La compresión reduce la hinchazón y el dolor. Por último, la “E” del RICE se refiere a elevación, colocar el pie en alto. Eso facilitaría el retorno venoso y el flujo linfático, ambos implicados en la retirada de desechos de la zona en cuestión.

Respecto a la inmovilización con escayola o vendaje con múltiples capas, pues conseguiríamos lo mismo que con la “R” del RICE. La ausencia de movimiento va a significar la ausencia de flujo sanguíneo y señal nerviosa en el área del tobillo. Sin sangre ni actividad nerviosa habrá menos inflamación y menos dolor.

Por fin, respecto al uso de medicamentos, pues más de lo mismo. El ibuprofeno es antiinflamatorio, lo que una vez más disminuye hinchazón, calor, rubor y dolor. El paracetamol es analgésico, lo que disminuye el dolor.

Resumiendo, todos los tratamientos convencionales van destinados a reducir distintos aspectos de la inflamación, que consiste, como sabemos, en hinchazón, calor, rubor y dolor en la zona afectada. Por eso, aparentemente, están justificados. Sin embargo, como ya dijimos en el Ep 16, la inflamación es necesaria. La inflamación es un fastidio para quien la sufre, pero hay que pasarla sí o sí; reducirla sólo va a conseguir retrasar la curación y prolongar ese fastidio. Ya dije antes que esa hinchazón, ese calor y ese rubor son la manifestación externa de lo que está pasando internamente. Y lo que está pasando, repito una vez más, es que el cuerpo está reparando el estropicio que nos hemos provocado: está muy atareado, llevando ese preciado colágeno al sitio donde hace falta y está retirando líquidos y materiales sobrantes acumulados en la zona. Para una mejor labor de reparación hace falta flujo sanguíneo, donde viajan los materiales, y calor, que ya sabemos por el Ep 16 que facilita la señal neuromuscular. Y el dolor es el freno natural que establece qué movimientos puedes hacer y cuáles no, pues supondrían una interferencia en ese trabajo de reparación que está haciendo el organismo tan eficazmente.

Y lo anterior no son sólo suposiciones razonables, es que la evidencia confirma que los métodos convencionales no sirven para nada bueno y, sí, tienen un coste de oportunidad. Me explico. En julio de 2022 se publicó un estudio “paraguas” de revisión. ¿Esto qué significa? Pues es un trabajo que recoge decenas de trabajos anteriores que, a su vez, habían resumido decenas de trabajos anteriores cada uno. Es, por tanto, una revisión de revisiones. De este modo, en un solo estudio, tienes acceso a los resultados de cientos de estudios aplicados a un total de miles o decenas de miles de pacientes. Si esto no es sentar cátedra, pues no sé cómo se puede decir más claro. Esta revisión paraguas concluye que “no hay evidencia que justifique el uso de los métodos convencionales”, lo que incluye el RICE y la inmovilización. Vaya, que ni aceleran la recuperación ni previenen posibles nuevos esguinces. En cuanto a los medicamentos, obviando que los antiinflamatorios causan problemas gastrointestinales y que el paracetamol es tóxico para el hígado, la revisión concluye que “ambos reducen el dolor, que los antiinflamatorios más que el paracetamol, pero que éste tiene menos efectos secundarios”. Reducir el dolor puede tener su utilidad, en condiciones muy concretas, pero, a la larga, prescindir del dolor es renunciar a una valiosa fuente de información, que nos dice qué movimientos el cuerpo está o no preparado para realizar en cada momento del proceso de recuperación.

En todo caso, lo peor de los métodos convencionales no es tanto que funcionen más o menos, es que, mientras los aplicamos, estamos dejando de aplicar otros que sí tienen sentido y base en la evidencia. Esos métodos que sí tienen todo el sentido y que la ciencia respalda son los basados en el movimiento. Los analizamos en el siguiente apartado.

¿POR QUÉ LA MOVILIZACIÓN TEMPRANA E INTENSIVA ES UNA BUENA IDEA?

Mover el pie va a servir para cuatro cosas. En el corto plazo, sirve para aumentar la circulación de la sangre, que, lo digo una vez más, está llevando y recogiendo materiales, y para aumentar la temperatura, lo que facilita la señal nerviosa. En otras palabras, estamos favoreciendo la inflamación, porque, lo digo una vez más, esa inflamación es necesaria para la regeneración del tejido. En el medio plazo, ese movimiento va a permitir mantener la musculatura y las prestaciones neuromusculares, esto es, el control motor. Todo el tiempo que permanezcamos inmóviles es tiempo para que la articulación se atrofie. Lo que no se usa, se atrofia, ya lo sabemos. La musculatura implicada en el movimiento del pie y los esquemas motores que guían dichos movimientos irán perdiendo capacidad según avance el tiempo de inmovilización.

Pero lo más fundamental es que, para la regeneración de tejidos, hay dos condiciones imprescindibles: trabajo y nutrición. Músculos, huesos, tendones y ligamentos necesitan que les des estímulo para crecer y, luego, bloques de construcción que provienen de la dieta. El músculo necesita tensión mecánica: mover hierro en el gimnasio, por ejemplo. Los huesos necesitan tensión mecánica también: los y las astronautas pierden densidad ósea a ritmo acelerado en sus misiones espaciales sin gravedad. Los ligamentos tienen también que moverse, trabajar, para que luego ese colágeno que comes se fije y los ayude a crecer.

La misma revisión “paraguas” de 2022 que antes repasábamos concluye positivamente sobre los beneficios de lo que se denomina “terapia funcional”, que es la basada en el movimiento. Según la revisión, la terapia funcional es indiscutiblemente superior a la convencional. Ahora bien, parece que, de momento, no se ha encontrado la forma concreta de terapia funcional que podría ser la óptima. De acuerdo con la evidencia, vale realizar movimientos tanto con como sin vendaje funcional, que es un vendaje ligero que nada más limita un poco el rango de movimiento para no alcanzar posturas extremas y dolorosas, y vale realizar los movimientos tanto con como sin la supervisión del profesional. Hay que decir también que estas prácticas sirven tanto para acelerar la recuperación como para prevenir recaídas, esto es, volver a esguinzarse el mismo tobillo.

Personalmente, estos resultados no me sorprenden, puesto que, además de las razones expuestas antes a favor de la movilización, creo que seguir moviéndote hasta donde te permita el dolor tiene sentido evolutivo. ¿Tú te imaginas a una persona en el paleolítico, cuando practicábamos el nomadismo y nos movíamos de acá para allá todo el día en busca de alimento, que tropieza y está tres semanas paralizada? A ver, si es una persona sólo, pues la tribu se puede organizar para cuidarla, pero calculo que los tropiezos y torceduras serían algo cotidiano en aquellas sociedades, que (como aprendimos en el Ep 15) tuvieron que correr largas distancias cada día para alimentarse y sobre el suelo irregular de la sabana. Con la mitad de la tribu echada en el suelo y con el pie en alto, no tengo claro que la otra mitad ilesa currase el doble durante semanas para cuidar de sí mismos y de los demás y que esa fuera la tónica general. Sencillamente, no es operativo. No puede ser que, por una torcedura, uno tenga que estar encamado tres semanas o moviéndome a duras penas con muletas, a velocidad de tortuga y sin poder salvar obstáculos. No es operativo.

Para terminar, quedaría dar un par de pautas de cómo puede ser esa movilización. Siguiendo el criterio de mi fisioterapeuta de confianza y mi propia experiencia, cabe seguir el siguiente sencillo protocolo y desde el momento inmediatamente posterior a la lesión. (1) Apoya el pie cuanto antes todo lo que permita el dolor. Si puedes permanecer erguido sobre los dos pies sin demasiado dolor, hazlo. En los primeros minutos/horas tras la torcedura, cuando la inflamación esté en su punto álgido, es posible que el dolor sea intolerable. Bien, esperemos un poco. Pero, no mucho después, el dolor será soportable. De verdad, es menos duro de lo que crees. Debes educar a tu mente, demostrarle que se trata de un dolor que puedes tolerar. (2) Explora cuanto antes el tipo de marcha que puedes llevar. Si puedes dar pasitos cortos, pues avanza a pasitos cortos. Si debes apoyarte en las paredes o en muletas, pues puedes ayudarte de eso. Pero camina. Gradualmente, los pasos serán más largos y naturales. (3) A medida que ganes capacidad de marcha y confianza, ve introduciendo ejercicios de fuerza, como permanecer a la pata coja sobre el pie malo, y de movilidad, como dibujar círculos en el aire con el pie malo. (4) Haz todas estas cosas sobre superficie plana y sólida, nada de arena de la playa o balón bosu. (5) Regresa a la actividad de carrera cuanto antes. Podrás correr mucho antes de los plazos que marca la medicina convencional, aunque, eso sí, el ligamento no recuperará su estructura normal hasta pasados seis meses. Comienza con suelo firme, vuelve al trail sólo cuando hayas recuperado la función completa de la articulación.

CONCLUSIÓN

Nos gusta el trail running, es decir, rebotar sobre nuestros pies con todo nuestro peso corporal y hacerlo cientos de veces por minuto sobre superficies irregulares. Tenemos todas las papeletas para un esguince. De hecho, es la lesión más común. Paso en falso, pie torcido hacia adentro, gesto fuera de su rango normal y ligamentos que sufren desgarro. Esguince de tobillo. El cuerpo pone inmediatamente en marcha el operativo de reconstrucción: hay hinchazón, calor, rubor y dolor. El traslado y retirada de materiales está funcionando. Es la tan temida inflamación, que los métodos convencionales quieren frenar, pero que es absolutamente imprescindible para sanar. Inmovilizar y comprimir durante semanas no va a hacer otra cosa que bloquear esa inflamación y, por tanto, retrasar la recuperación, aparte de contribuir a atrofiar la articulación, volviéndola débil y tonta, lo que redundará en recaídas. No lo digo yo, lo dice la revisión de estudios científicos más grande hasta la fecha. Y es que no tiene ningún sentido evolutivo que la mitad de la tribu debamos encamarnos y quedar inválidos durante semanas varias veces al año. Muévete cuanto antes y cuanto puedas. El dolor es útil: te va a decir cómo y cuánto te puedes mover sin dificultar el trabajo de reconstrucción del organismo. Pero hay que saber interpretarlo: un poco de dolor es más tolerable de lo que seguramente crees. Date cuanto antes la oportunidad de permanecer erguido y de caminar, aunque tenga que ser a pasitos cortos y durante no mucho rato. Toda la movilización que hagas será bienvenida para no dificultar la necesaria inflamación y para preservar la estructura muscular, tendinosa y ligamentosa y la conexión mente-músculo, que serán claves en la prevención de nuevas lesiones por torcedura. Parafraseando a un conocido personaje de la historia: “levántate y anda”.

Corresendas, espero de veras que hayas disfrutado y aprendido. Si es así, agradezco que te suscribas, comentes y/o compartas. Puedes también seguirme en IG: correrporsenderos, todo junto.

Ahora sí, me despido: nos encontramos aquí en siete días, si no antes por el monte. A pisar sendas (mirando bien dónde colocas el pie, claro).